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Miguel A. Martínez-González, Álvaro Alonso Gutiérrez, Félix Alegre Garrido "Epidemiología y prevención de enfermedades infecciosas. Vacunas". Pamplona: Newbook, 2002.

Hace ya 20 años que se identificaron los primeros casos de esta enfermedad. Más de 60 millones de personas se han infectado con el VIH en este tiempo, más 21 millones de ellos ya han muerto. Se puede afirmar que ha sido la epidemia más devastadora que jamás ha sufrido la humanidad. Desde 1996 existe un tratamiento efectivo, pero se asocia a muchos efectos secundarios indeseables y es económicamente insostenible precisamente en aquellos países donde más extendida está la epidemia.

La solución más importante está en la prevención.

El agente etiológico del SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Este virus pertenece a la familia de los retrovirus, subfamilia de los lentivirus.

A escala mundial el agente etiológico del SIDA más frecuente es el VIH-1, el cual comprende 10 subtipos (designados con las letras de la A a la J), cada uno con una distribución geográfica diferente. El VIH-2, fue identificado por primera vez en África Occidental. Después se han podido identificar casos de infección por VIH-2 en otros lugares, aunque el origen del contagio se ha situado en África.

En 1999 se supo que el VIH-1 tenía un origen animal y proviene del chimpancé Pan troglodytes troglodytes (1).

El VIH se transmite por:

• contacto sexual (heterosexual y homosexual).
• sangre y hemoderivados.
• vía vertical, desde una madre infectada a su hijo, a través de la placenta, el canal del parto o por la leche materna.

No existen pruebas que indiquen que el VIH se transmita por contacto casual o que el virus pueda extenderse por la acción de insectos (picaduras de mosquitos).

La forma de transmisión predominante del VIH en el mundo es la vía sexual (se debe considerar como una enfermedad de transmisión sexual, ETS). Aunque en los España más del 50% de los casos notificados de VIH se producen en usuarios de drogas por vía parenteral, la transmisión heterosexual es el modo de transmisión más frecuente a escala mundial, particularmente en los países en desarrollo. Más aún, en aquellos países en los que la vía de transmisión principal no es la heterosexual (Estados Unidos, España), se observa un aumento continuado en la proporción de casos debidos a este tipo de transmisión. La transmisión homosexual del SIDA ha disminuido proporcionalmente a la heterosexual por 4 razones:

• Menor prevalencia de homosexuales no infectados candidatos a infectarse;
• Reducción del número de parejas;
• Disminución de las prácticas sexuales de alto riesgo, especialmente el coito anal;
• Uso más frecuente del preservativo.

Se ha comprobado que el virus se concentra en el líquido seminal, dentro de las células de la serie blanca y también en forma libre. Aparece incluso en mayor concentración en aquellas situaciones en las que aumenta el número de leucocitos, como en las uretritis y epididimitis, muchas veces adquiridas también por vía sexual. También se ha demostrado la presencia del virus en el exudado vaginal y frotis cervicales de mujeres infectadas.

La práctica del coito anal se asocia a una mayor probabilidad de adquirir la infección, posiblemente debido a que la mucosa rectal está menos preparada a la agresión externa, traumatizándose con facilidad y permitiendo con mayor facilidad la invasión de los virus. En contra de lo que algunos piensan, la infección puede adquirirse mediante la práctica del sexo oral, aunque la eficiencia de la transmisión sea posiblemente menor.

Asimismo, se ha observado en diversos estudios que la transmisión de varón a mujer es mucho más eficiente que lo contrario (hasta ocho veces más probable). En estos mismos estudios, se ha podido comprobar que uno de los factores principales asociados a la transmisión del virus es la existencia de otra ETS. En diversos trabajos se ha comunicado una disminución en la transmisión del VIH al tratar las ETSs preexistentes (2).

El VIH también está presente en la sangre. Por tanto, los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) están expuestos a la infección cuando comparten las jeringuillas, agujas o el agua en la que disuelven la droga, contaminadas con sangre infectada. Los factores que aumentan el riesgo de transmisión en este grupo son:

• duración del uso de drogas parenterales
• frecuencia de intercambio de agujas
• el número de compañeros en el intercambio
• trastornos psiquiátricos asociados, como trastorno antisocial de la personalidad
• uso de cocaína inyectable o fumada ("crack")
• uso de drogas en una zona de alta prevalencia de VIH

El VIH se puede transmitir al recibir sangre, hemoderivados o tejidos transplantados que estén infectados por el virus. Antes de que empezara el cribado de infección por VIH en donantes de sangre (1987), se infectaron por VIH aproximadamente 1100 personas en España debido a la recepción de hemoderivados o transfusiones de sangre infectadas.

Actualmente, las medidas aplicadas en el control de la sangre han hecho muy improbable la transmisión de la enfermedad. Estas medidas incluyen la selección de donantes altruistas (no remunerados), la exclusión de donantes UDVP, con piercing, tatuajes, múltiples pendientes, etc. y, sobre todo, la determinación sistemática de la proteína p24 del virus, y detección mediante ELISA de anticuerpos antiVIH. La probabilidad de infección por VIH tras una transfusión se estima en 1 de cada 676.000 donaciones (3). En los hemofílicos, ha desaparecido el riesgo de adquirir la infección debido al proceso de calentamiento que se aplica a los concentrados de factores de la coagulación.

Se estima que el riesgo de adquirir la infección tras un pinchazo con una aguja u otro objeto cortante contaminado con sangre infectada es de 0,3 % (4). Factores que implican un mayor riesgo de infección son:

• Contacto con gran cantidad de sangre
• Herida profunda o colocación directa de la aguja en vena o arteria
• Paciente con enfermedad avanzada (su carga viral será mayor)

Para expresar la probabilidad de contraer la infección a lo largo de la vida profesional de un trabajador en un servicio sanitario deben tenerse en cuenta 3 factores:

• Riesgo por cada pinchazo con aguja contaminada (p).
• Prevalencia de VIH en la población de pacientes (P).
• Número de pinchazos a lo largo de vida profesional (n).

El riesgo acumulado de seroconversión vendría expresado por la ecuación:

Riesgo acumulado = 1 - (1- Pp)ⁿ

Suponiendo el caso de una enfermera que recibe una media de 2 pinchazos al año durante 30 años de vida profesional y asumiendo que la prevalencia de VIH+ en la población de pacientes atendidos por la enfermera es del 1% (0,01) y que el riesgo de seroconversión por cada pinchazo es del 0,26% (0,0026), la probabilidad de adquirir la infección a lo largo de toda su vida profesional sería (4):

Si la prevalencia fuese del 10% (0,1), el riesgo acumulado sería del 1,5%.

La infección por VIH puede transmitirse de madre a hijo de diversos modos.

Este tipo de transmisión reviste una gran importancia en los países en vías de desarrollo, donde la proporción de mujeres infectadas es prácticamente igual a la de hombres.

La transmisión ocurre más frecuentemente durante el final de la gestación. La probabilidad de que se produzca la infección en ausencia de profilaxis es de aproximadamente 25-35 % en los países en desarrollo y 15-25 % en los desarrollados (5). Actualmente, en este aspecto es donde más se ha avanzado en desarrollar adecuadas medidas preventivas (ver más adelante) y se ha conseguido reducir el riesgo de transmisión vertical a menos del 5 %.

No existen pruebas claras de que la transmisión del VIH se pueda producir a través de la saliva, la orina, el sudor o las lágrimas. Sin embargo, se han comunicado algunos casos en los que se produjo el contagio al manejar líquidos corporales, que podían o no estar contaminados por sangre. Esto obliga a subrayar la importancia de tomar precauciones universales en el manejo de fluidos corporales, muestras y deshechos biológicos.

La infección por VIH es una pandemia global, con casos comunicados desde prácticamente todos los países del mundo. La estimación a Diciembre de 2001 es de 40 millones de infectados en todo el mundo, dos tercios de los cuales viven en el África subsahariana; el 47% de los infectados son mujeres. Se estima que 1,4 millones de niños menores de 15 años están infectados por el VIH.

Según las Naciones Unidas, se estima que durante el año 2001 se infectaron 5,3 millones de personas por el VIH (cerca de 15000 personas al día) y murieron 3 millones por el SIDA, colocando esta enfermedad como la cuarta causa de muerte en el mundo. Desde el comienzo de la epidemia, se han producido 21,8 millones de muertes por el SIDA (6).

La epidemia del SIDA se ha producido en "ondas" epidémicas en las diferentes regiones del mundo, dependiendo de sus características demográficas y del modo de introducción del VIH en la población. La epidemia se descubrió inicialmente en los Estados Unidos y, posteriormente, en Europa Occidental. Sin embargo, se piensa que tuvo su origen en el África subsahariana, región que ha sido devastada por la enfermedad: en algunas ciudades la prevalencia alcanza cifras de dos dígitos. Según las Naciones Unidas, en el año 2015 la esperanza de vida en los nueve países con mayor prevalencia de SIDA caerá en unos 17 años (7). En la figura 10.1 se representa este descenso en la esperanza de vida para diversos países africanos. En algunos países de esta región, como Zimbawe o Bostwana, los datos existentes estiman una prevalencia de infección del 25% en adultos de 15-49 años de edad. La epidemia en los países asiáticos, especialmente en la India y Tailandia, está disparándose, con una incidencia esperada para el comienzo de este siglo similar a la del África subsahariana.

Como contraste, la cara esperanzadora de la moneda es el caso de Uganda, que elaboró una política global de prevención basada en una acción educativa integral, una mayor capacidad institucional de atención e investigación, promoción de cambios de comportamiento, una gestión reforzada de las ETS, mejoras en los servicios de transfusión sanguínea y servicios de atención y apoyo para las personas con VIH/SIDA. Tras una década de lucha en esos frentes, Uganda se convirtió en octubre de 1996 en el primer país africano que informó de una tendencia a la baja de los casos de infección por el VIH, y desde entonces la prevalencia ha seguido disminuyendo. Este magnífico resultado ha demostrado que una estrategia de lucha precoz, coherente y multisectorial reduce la prevalencia y la incidencia de la infección por el VIH. Uganda es de los pocos países en el mundo donde se ha retrasado la edad media de comienzo de las relaciones sexuales entre adolescentes en la década de los 90 (8-10).

Al hablar del VIH/SIDA en España debe tenerse presente que existen escasos datos de prevalencia de infección por VIH. Los datos completos disponibles se refieren a casos de SIDA, no a personas infectadas. Esto dificulta conocer el estado actual de la epidemia. Un registro sólo de "casos" indica la situación epidemiológica (transmisión) con unos 10 años de retraso. Hay importantes intentos recientes de valorar la seroprevalencia de infección VIH en España. Se ha estimado que esta prevalencia de infección VIH es del 0,5% en adultos de 20 a 39 años (en 1996), con un 1% en el medio urbano y un 0,14% en el medio rural (11). En embarazadas se ha estimado que es del 0,15% (12). Se están incorporado datos de nuevas infecciones VIH diagnosticadas cada semestre en la red europea de vigilancia (13), pero lamentablemente todavía no se ha incorporado España a esa fuente de datos. De todos modos, ya en 1994 la OMS estimaba una seroprevalencia algo superior para España (0,5%) que para EE.UU (0,4%).

Desde 1981, año en que comenzó la epidemia hasta el 30.06.01, se habían registrado 61.028 casos de SIDA en España. De ellos, el 53% habían fallecido para esa fecha (14). España es el país que más casos de SIDA ha declarado en Europa. Más aún, la cuarta parte del total de casos registrados en la Región Europea de la OMS (51 países) proceden de España (13). En España la transmisión predominante ha sido, y continúa siendo, el consumo de drogas por vía parenteral, responsable del 55% de los casos (en el año 2000). Le sigue la transmisión heterosexual (22%), creciente cada año (en las mujeres representa el 40%). La transmisión homosexual/bisexuals (12%) se sitúa actualmente en tercer lugar (ver figura 10.2).

El descenso de "casos" registrados iniciado en 1995 es debido fundamentalmente a los nuevos tratamientos antirretrovirales. La mayor caída se registró entre 1996 y 1997, mientras que en los últimos años el descenso se ha ido suavizando. También existe un artefacto producido por el cambio de criterios para definir "caso" de SIDA en 1994, pues sólo entonces se incluyó la tuberculosis pulmonar como enfermedad indicativa. La tuberculosis pulmonar es altamente prevalente entre los pacientes VIH+ españoles y muchos, que no podían ser contabilizados hasta ese momento, se sumaron a las estadísticas del 94-95. Este hecho tuvo como consecuencia que se crease un pico artificial de incidencia en el 94-95 y que parezca aun más llamativo el descenso posterior.

Se dispone actualmente de un amplio arsenal de fármacos antirretrovirales que permiten una adecuada terapia de combinación (inhibidores de la transcriptasa inversa e inhibidores de la proteasa que, combinados, constituyen la highly active antiretroviral therapy o HAART). Existen amplias evidencias que muestran la capacidad de esta terapia para detener la progresión de la enfermedad y reducir a niveles mínimos-indetectables la carga viral. Sin embargo este tratamiento de combinación presenta también limitaciones importantes entre las que se incluyen:

-La erradicación del VIH no es factible con los tratamientos actualmente disponibles.

-Los regímenes HAART se asocian con considerable toxicidad a corto y largo plazo.

-Los regímenes HAART tienen con frecuencia un impacto negativo en el estilo y calidad de vida del paciente.

Todo esto ha hecho pensar en alternativas que permitan reducir la intensidad del tratamiento durante algunos periodos, pero no ha funcionado una terapia de mantenimiento menos agresiva después de una fase de inducción (15, 16). Actualmente no está claro si interrupciones programadas del tratamiento beneficiarán a los pacientes. Más aún, la información existente sugiere que la interrupción del HAART conlleva un importante deterioro inmunológico (17). Esto hace que se esté optando por mantener la terapia a largo plazo y que esto conduzca a un deterioro progresivo de la calidad de vida de los pacientes y a un altísimo coste económico derivado de la cronicidad del tratamiento.

Además, el 90% de las infecciones ocurren en poblaciones sin acceso a estos fármacos; su coste como terapia mantenida crónicamente sería prohibitivo para los países donde viven la mayor parte de los infectados. También debe considerarse que el precio a escala poblacional puede llegar a ser insostenible para muchos sistemas sanitarios a medida que se va adelantando la indicación de los fármacos a estadios más precoces de la infección y a medida que aumenta la prevalencia de infectados. Asimismo, no puede olvidarse que las nuevas terapias, al prolongar la supervivencia y convertir al SIDA/VIH en una enfermedad crónica, están conduciendo a un aumento de la prevalencia y, por tanto, de las oportunidades de contagio. Por estas razones, la prevención sigue siendo el arma esencial.

El SIDA es una enfermedad de declaración obligatoria al Registro Nacional de Casos de SIDA. La declaración es nominal individualizada. Se garantiza siempre la confidencialidad de los datos. Sólo se declara la enfermedad desarrollada, cuando reúne los criterios para ser considerada como tal. En la situación actual esto equivale a declarar sólo aquellos casos que ya están muy deteriorados y que ya han sido una posible fuente de infección durante aproximadamente los 10 años previos. De ahí el interés de iniciar registros de VIH+. Se están llevando algunas iniciativas en este sentido (vigilancia pasiva anónima, con difícil control de duplicidades) en Asturias, Navarra y La Rioja (ver http://cne.isciii.es/).

La principal instancia para el Control y Prevención de las enfermedades en los Estados Unidos, los llamados Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta, ya en 1989 declararon que "Las únicas estrategias de prevención totalmente efectivas son la abstinencia y la relación sexual con una pareja mutuamente fiel y no infectada. El uso adecuado del preservativo en cada acto sexual puede reducir, pero no eliminar el riesgo de ETS. Los individuos que tengan probabilidad de contagiarse o ya están infectados con el VIH, deberían ser conscientes de que el uso del preservativo no puede eliminar por completo el riesgo de contagiarse o de contagiar a otros" (18,19). Los textos médicos más conocidos insisten en la abstinencia o la monogamia perpetua entre no infectados como primera y más segura opción.

El preservativo no elimina por completo el riesgo de contagio por el VIH, incluso aunque se utilice correctamente. El preservativo se conoce desde hace tiempo como anticonceptivo y es un método poco eficaz (índice de Pearl » 10%). Debe tenerse en cuenta que el virus del SIDA es 500 veces más pequeño que el espermatozoide. El preservativo falla además por deslizamientos, rupturas y, sobre todo, por mal uso. Las mejores evidencias disponibles acerca de la efectividad del preservativo en la prevención del SIDA se han recopilado en el metanálisis realizado por la Colaboración Cochrane (20). También puede consultarse el informe del National Institute of Allergy and Infectious Disease, en Estados Unidos (21) y metanálisis previos (22-25) que arrojan resultados similares.

En el metanálisis más reciente (20) se concluye que, en términos relativos, la estimación de la efectividad del preservativo es de una reducción relativa del riesgo del 80% si se usa en todos y cada uno de los coitos en parejas sero-discordantes respecto al VIH en comparación a cuando no se usa nunca el preservativo. Se trata de lo que se conoce como fracción preventiva y corresponde al porcentaje de casos que se evitarían en los expuestos si siempre se usase el preservativo comparativamente a cuando no se usa sistemáticamente. Debe tenerse en cuenta que en muchos de los estudios incluidos en el metanálisis en el que se fundamenta este informe no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de transmisión del VIH entre los que lo usaban siempre y los que no lo usaban nunca (25).

Estas estimaciones tienen en cuenta y revisan la totalidad de la investigación realizada sobre este tema. No así las derivadas de un solo estudio que no encontró serocoversiones, que son las que más frecuentemente (o únicamente) se citan en algunas fuentes (26).

La reducción del riesgo que proporciona el preservativo es de un orden de magnitud de 1 cifra. Sin embargo, otras estrategias defendidas sin ninguna preocupación moral, como son la elección de una pareja entre grupos de bajo riesgo o la confirmación mediante un test serológico del status VIH- de la pareja, conducen a una reducción de riesgo de un orden de magnitud de varias cifras. Si la probabilidad de seleccionar una pareja sexual infectada desciende del 20% (pareja de alto riesgo) al 0,2% (pareja de bajo riesgo) o al 0,002% (pareja con serología negativa) el riesgo puede reducirse con esta estrategia en 2 o 4 órdenes de magnitud. Las estrategias basadas en el preservativo son comparativamente poco efectivas. Por otro lado, lanzar a la población un mensaje que identifique el preservativo con la idea de "sexo seguro" puede resultar contraproducente, ya que –además de ser falaz- puede dar una falsa impresión de seguridad haciendo que no se reduzca el número de parejas sexuales y manteniendo un alto nivel de transmisión de la epidemia. Se ha esgrimido que las campañas basadas en el preservativo en algunas escuelas norteamericanas no han conducido a un incremento de la promiscuidad; sin embargo, probablemente la promiscuidad se hubiese reducido más si en vez de basar las campañas en el preservativo, se hubiesen basado en el mensaje de retrasar el inicio de las relaciones y reducir el número de parejas. Esto ha sucedido de hecho en Uganda.

Por contraste, la realidad en España es que no sólo no se ha experimentado una reducción del número de parejas o un retraso del inicio en las relaciones sexuales entre los adolescentes y jóvenes, sino que es preocupante el incremento en las parejas y el adelanto en las relaciones, especialmente entre los grupos marginales y los que tienen más bajo nivel socioeconómico o educativo. Lo desafortunado es que esto ha ocurrido precisamente después de comprobar que la prevalencia de infección VIH en nuestro país está entre las más altas del mundo desarrollado. Desde las autoridades sanitarias no se han oído casi nunca voces que basen la prevención en la abstinencia, retraso de relaciones en adolescentes y fomento de la monogamia, sino lamentablemente sólo o fundamentalmente se insiste en usar preservativos, a veces con una complicidad tácita hacia la promiscuidad, dándose por vencidos de antemano.

Una visión completa de la sexualidad implica tener en cuenta que sólo puede considerarse propiamente humana aquella sexualidad en la que los aspectos más personales – afectivos e intelectuales – estén suficientemente integrados y sometidos a la recta razón. La sexualidad no es mera genitalidad, ni mero instinto.

En el cristianismo las relaciones sexuales revisten una trascendencia extraordinaria porque de ellas puede derivarse una nueva vida, no pudiendo negarse en el acto sexual, mediante medios artificiales, la posibilidad de engendrar esta nueva vida. Coherentemente con estos principios, la doctrina católica no recomienda el preservativo como prevención del SIDA.

A un paciente infectado se le debe advertir que un comportamiento sexual irresponsable es sumamente peligroso para él y para los demás, y que la protección ofrecida por el preservativo es parcial. En lo que se refiere a individuos con conductas de riesgo es preciso distinguir dos situaciones:

a) Personas que llevan establemente un tipo de vida peligroso, del que no parece fácil apartarlas (prostitutas, homosexuales promiscuos, UDVP, etc.). Se les debe disuadir de su comportamiento. Si no se consigue disuadirlas se debe tener en cuenta que el uso del preservativo no añade ninguna malicia moral a su comportamiento, y se les puede por tanto instruir sobre la reducción de riesgo que ofrece el preservativo correctamente utilizado. Los canales de comunicación (exclusivamente la conversación personal) que se usen para dar este mensaje deben quedar reservados sólo a este tipo de personas y nunca deben ser lanzados a la población general, pues serían contraproducentes.

b) Personas que han adquirido o están a riesgo de adquirir la infección por comportamientos esporádicos o por ligereza, sin que se trate de un modo de vida firmemente arraigado. Es preciso insistir en una labor positiva de disuasión, ya que con frecuencia se replantean seria y eficazmente su conducta cuando reciben por parte del médico una información correcta sobre el SIDA. Sería no sólo contraproducente, sino también inmoral dar a estas personas el consejo sobre el preservativo directamente, sin detenerse previamente a realizar la labor de disuasión, porque se daría de esta forma una aprobación tácita a una conducta desordenada, y porque se les privaría de una reducción casi total o una erradicación del riesgo para proporcionarles una estrategia que realmente no elimina, sino que sólo reduce el riesgo de manera parcial.

En el ámbito de las estrategias globales y campañas poblacionales, lo que resultará realmente eficaz es que la prevención de la transmisión sexual del SIDA se base esencialmente en la promoción de la monogamia y en el fortalecimiento de la estabilidad familiar. De hecho hay estudios recientes que han alertado que de no producirse un cambio sustancial en las prácticas de riesgo, aunque existiese una vacuna de prevención primaria, la epidemia continuaría creciendo (28). El panorama futuro de la extensión de la epidemia en España es muy preocupante porque cada año es mayor el porcentaje de casos de SIDA debidos a transmisión heterosexual y se constata un incremento del número de parejas sexuales en nuestro país, así como el adelanto del inicio de las relaciones sexuales en los adolescentes. Estos adolescentes son un colectivo especialmente vulnerable.

El mayor porcentaje de casos de SIDA corresponde en España a los UDVP y se debe a la gran epidemia de drogadicción que afectó a nuestro país en los años 80, así como al hábito de compartir jeringuillas, factor muy extendido entre los consumidores de heroína en nuestro país, especialmente en la década de los ochenta (29).

La prevención en estos colectivos debe orientarse a ayudar a la deshabituación y reinserción social; desterrar el hábito de intercambiarse las jeringuillas y educar sobre la transmisión sexual del virus. Como los UDVP no llegan a ser ni el 1-2% de la población, y además muchos de los UDVP españoles ya están infectados o desgraciadamente han muerto por SIDA, el colectivo más preocupante es el que puede infectarse por vía heterosexual.

De todos modos, no se debe atender sólo al SIDA como efecto indeseable del uso de drogas parenterales. Hay otros muchos efectos nocivos, también psicológicos y sociales, que hacen que lo deseable sea desarraigar el hábito, y nunca se puede dar la impresión de que las autoridades sanitarias aprueban o fomentan la conducta de los UDVP con tal de que la jeringuilla esté adecuadamente desinfectada. Por eso, hay que aplicar los mismos principios de ética – y de sentido común – que con el preservativo. Estos programas de recambio de jeringuillas (recoger las usadas y proporcionar otras estériles) deben ser absolutamente confidenciales y estar acompañados de esfuerzos serios y efectivos por deshabituar y rehabilitar a los UDVP. En EE.UU. se han prohibido algunos de estos programas, levantando cierta polémica (30) ya que hay quienes piensan que son efectivos.

La alta prevalencia de VIH en nuestro país, unida a la muy superior probabilidad que tienen los infectados respecto a los no infectados de acudir a un hospital, hace que cada vez sea mayor el porcentaje de pacientes atendidos en un hospital que son VIH+, muchos de ellos sin saberlo. Esto – unido a los riesgos de transmisión de hepatitis B y C – hace que sea necesario extremar las precauciones universales en la atención de los pacientes y en el modo de tratar las muestras; actuando en todos los casos como si se tratase de pacientes infectados. Se recomienda: no recapuchar nunca las agujas, uso de guantes, emplear envases resistentes a la punción para desechar las agujas, limpiar las salpicaduras de líquidos corporales con lejía, etc. La medida más importante es no recapuchar las agujas.

La profilaxis postexposición a sangre infectada con VIH, es un importante elemento en la seguridad del personal sanitario. Un importante estudio de casos y controles concluyó que la profilaxis con zidovudina tras una exposición a sangre infectada con VIH, reduce el riesgo de seroconversión en un 79% (4,31).

En pacientes seropositivos, la terapia combinada con Zidovudina y Lamivudina es más eficaz que la monoterapia, y además disminuye la tasa de resistencias del virus a la Zidovudina, sin incrementar significativamente su toxicidad (32). Al introducir un inhibidor de la proteasa, constituyendo así la triple terapia, aumenta la actividad antirretroviral. Se ha propuesto que se utilice esta estrategia como quimioprofilaxis para el personal sanitario que se expone a pinchazos accidentes con agujas u otro material contaminado. Existen escasas evidencias de las consecuencias del uso de estas drogas en personas no infectadas. Con la triple terapia la profilaxis es más segura, pero la toxicidad aumenta.

Actualmente la Zidovudina debe ser introducida en todas las terapias profilácticas en monoterapia o en terapia combinada, ya que es el único fármaco del que existen evidencias de su eficacia profiláctica. La lamivudina puede asociarse para aumentar la eficacia profiláctica y disminuir la tasa de resistencias a Zidovudina; en los casos en los que el riesgo de transmisión es máximo se añade a la combinación anterior un inhibidor de la proteasa. Para estimar el riesgo de transmisión pueden tenerse en cuenta las evidencias procedentes del estudio de casos y controles (4) presentado en la tabla 10.3.

(Odds ratios, OR; intervalos de confianza al 95%).

Fuente: referencia (4)

La profilaxis postexposición debe iniciarse en las dos primeras horas tras el contacto con la fuente infectada. Existen estudios en animales en los que se concluye que la terapia profiláctica no es efectiva pasadas 24-36 horas tras la exposición. En personas humanas el intervalo de tiempo a partir del cual ya no se considera efectiva la profilaxis no está definido, aunque hay que tener en cuenta que aunque no se consiga prevenir la infección, un tratamiento precoz también puede ser beneficioso. La pauta profiláctica se administra durante cuatro semanas. Las dosis recomendadas son: Zidovudina, 200 mg tres veces al día; Lamivudina: 150 mg dos veces al día; Indinavir: 800 mg tres veces al día. El personal sanitario que inicie la profilaxis debe someterse a un seguimiento con medición de anticuerpos contra VIH durante al menos 6 meses tras el suceso, realizando una determinación a las 2 semanas, otra al mes y una tercera a los 6 meses, para evitar una transmisión secundaria.

En la prevención de la transmisión vertical se han conseguido grandes logros apoyados en sólidas evidencias científicas en los últimos años. El riesgo de transmisión vertical se reduce significativamente si:

a) Se administra zidovudina a la madre desde el principio del segundo trimestre hasta el final del embarazo e intraparto, y al recién nacido durante las 6 primeras semanas (33-35).

b) Se realiza la cesárea (36).

c) Se suprime la lactancia materna.

d) Se acorta el periodo entre la ruptura de membranas y el parto (37).

Se poseen evidencias muy fuertes, procedentes de un ensayo aleatorizado experimental puro (33-35), en el que la tasa de transmisión vertical se redujo desde un 22,6% en las no tratadas, a sólo un 7,6% en las tratadas con zidovudina. La pauta recomendada por ese estudio es

• Antes del parto: Zidovudina oral 5 veces al día (100 mg), iniciándola entre la semana 14 y 34 del embarazo y continuándola hasta llegar a término.
• En el parto: Durante el trabajo del parto, dosis de 2 mg/kg peso intravenosa de zidovudina en la primera hora, seguida de infusión continua de 1 mg/kg peso/hora mientras el parto se prolongue.
• Después del parto: Zidovudina oral al recién nacido (en jarabe, 2 mg/kg peso cada 6 horas) durante las primeras seis semanas de vida empezando a las 8-12 horas del nacimiento.

El beneficio asociado a esta pauta es bastante consistente entre diversos estudios. Ahora se recomiendan combinaciones de fármacos más agresivos que supriman máximamente la replicación viral. Habría que distinguir diversos escenarios dependiendo de la carga viral de la madre, que se puede medir y además valorando otros factores de riesgo⁴.

El embarazo sólo no contraindica iniciar o continuar la terapia antirretroviral, sino que la indica en caso de ser una mujer seropositiva confirmada o con un alto riesgo de serlo (en el caso de que se niegue a que se le realice la prueba del VIH) (35,38). No obstante existe la posibilidad de iniciar la terapia a partir de la 12 semana de gestación, ya que estas primeras semanas son las de mayor riesgo de teratogenicidad. Respecto a la terapia antirretroviral que se ha de utilizar puede basarse en el uso de uno o varios fármacos antirretrovirales, pero debe incluir siempre la Zidovudina (AZT), ya que es el único fármaco cuya eficacia profiláctica está evidenciada.

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